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青年長期腹瀉伴肝功損害,需警惕甲狀腺功能亢進癥!文章

來源:愛愛醫 / 時間: 2019-05-10 08:00:13 / 閱讀量:訪問量:1700次

慢性腹瀉是一種常見臨床癥狀,并非一種疾病。是指病程在兩個月以上的腹瀉或間歇期在2~4周內的復發性腹瀉。病因較為復雜,病程遷延。根據病因不同,臨床癥狀多樣化,治療原則各異。

在青年發病人群中,慢性遷延性腹瀉長期不愈,見于多種病因,大致可分為全身性疾病、肝膽胰腺疾病和胃腸道疾病。當長期腹瀉伴肝功損害時,需警惕甲狀腺功能亢進癥(簡稱甲亢)。



甲亢是一種自身免疫性疾病,臨床表現并不限于甲狀腺,而是一種多系統的綜合征。典型表現者表現包括:高代謝癥群,彌漫性甲狀腺腫,眼征,皮損和甲狀腺肢端病。臨床容易診斷。臨床表現特別注意怕熱、多汗、激動、納亢伴消瘦、靜息時心率過速、特殊眼征、甲狀腺腫大等.如在甲狀腺上發現血管雜音、震顫,則具有診斷意義。臨床表現不典型者,臨床易于誤診[1]。近年來發現不典型甲亢有增多趨勢。文獻報道,甲亢有多種類型:有隱匿型、胃腸型 、肝病型、肌型 、精神障礙型及淡漠型等容易誤診,甲亢時肝功能損害可有肝細胞型和膽汁瘀滯型兩種[2]。與其它疾病表現類似,診斷十分困難。

下面是筆者遇到的一例長期腹瀉伴肝功損害的甲亢誤診病例。

患者,女,32歲,農民。

因反復腹瀉5年,加重1月,發現黃疸1周就診。患者于5年前開始無明顯誘因地出現腹瀉,排黃色稀糊狀便或黃水樣便,內無膿血,每日5-6次,不伴發熱、腹痛、嘔吐等癥狀,進食可。無其它不適感。病后按“腸炎”治療,無明顯療效。曾多次到當地醫院就診,查血常規、大便常規、腹部彩超、心電圖等無異常。嗣后,因腹瀉就診于多家醫院,給予上消化道鋇餐未見異常,胃鏡提示淺表性胃炎。腸鏡檢查未見異常。口服多種藥物(具體不詳)治療,均未見明顯效果。1月前,上述腹瀉癥狀加重,腹瀉次數增多,性質同上,每日7-10次不等,雖給予對癥處理,收效甚微,腹瀉癥狀遷延不愈,日漸消瘦,體重下降約10kg。曾予“四環素、氟哌酸、阿莫西林膠囊”等抗生素治療,仍無明顯效果。1周前無意中發現鞏膜黃染,自覺上腹部有撐脹感,無惡心、嘔吐或厭食油膩類食物,無腹痛,自行按“肝炎”治療,大便略有減輕。

既往身體健康,否認風濕熱、關節炎史,無高血壓、糖尿病史,無肝炎、結核等傳染病及其接觸史,無外傷手術及藥物過敏史。

生于原籍,未到外地久居或旅游,生活規律。家庭經濟條件好。已婚。配偶健康,月經尚規律,量少。夫妻感情好,婚后育1子1女,健康。家族史無特殊。

查體:T36.5°C,P108次/分,R22次/分,BP110/70mmHg。成年女性,發育正常,營養一般,自動體位,查體合作,全身皮膚無皮疹及出血點,淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱發育無異常,眼瞼無浮腫,結膜無充血、水腫,鞏膜黃染,雙側瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,耳鼻無異常,無鼻中隔偏曲,鼻道通暢無分泌物,各副鼻竇區無壓痛,口唇無紫紺,咽部無充血,雙扁桃體無腫大,頸軟,氣管居中,甲狀腺無腫大。頸部血管聞及血管雜音,左側為著。胸廓對稱無畸形,雙側呼吸運動相等,節律勻稱,語音震顫覺正常,雙肺叩呈清音,聽診:兩側肺呼吸音粗,無明顯干濕性羅音。心前區無隆起,心尖搏動局限,無震顫,心界不大,心音有力,心率108次/分,心律齊,各瓣膜聽診區無雜音。腹部平軟,腹壁靜脈不顯露,無胃腸型,全腹無壓痛,未觸及包塊,肝臟右肋下2cm,劍突下2.5cm,邊緣較鈍,質韌,無觸痛,脾未觸及,腹水征(-),肝區及雙腎區無叩擊痛。腸鳴音正常。腹部未聞及血管雜音。肛門及外生殖器拒查,脊柱四肢無畸形,雙下肢無水腫,各關節無紅腫,活動無障礙,無杵狀指(趾)。神經系統查體未見異常。

輔助檢查:血常規:WBC:10.60×109/L N:64 % L33 % Hb:126g/L PLT246×109/L;尿、糞便常規無異常;血糖、及生化、心肌酶譜未見異常;血沉9mm/h;ASO<500IU/ml;CRP陰性,肝功能輕度異常,總膽紅素升高,以間接膽紅素升高為主;腎功正常;肝炎標志物:甲、乙、丙及戊肝炎病毒均陰性。腹部彩超提示肝臟增大,膽囊、胰腺、脾、雙腎未見異常。心電圖:竇性心律;X線:心肺(-)。

診斷思維程序

本例有以下臨床特點:①青年女性,慢性起病,以腹瀉癥狀為主,后期出現肝大及肝功損害;②既往體鍵,否認肝炎史;③家族史無特殊;④查體可見黃疸、肝大等體征,其它未見異常,神經系統查體無異常;⑤輔助檢查除肝功能損害外,所查項目未見提示診斷的線索。

根據以上特點,本例在早期思維局限在消化系統疾病范疇,但因腹瀉病史較長,后期出現了肝功損害,所以,思路需要打開。可從長期腹瀉角度思考病因診斷,指導下一步治療。茲分述如下:

1.糖尿病:患者無“三多一少”典型癥狀,而且血糖不高;為慎重計,入院后可以復查或作糖耐量實驗排除之。

2.甲亢:文獻報道,甲亢有多種類型:有隱匿型、胃腸型 、肝病型、肌型 、精神障礙型及淡漠型等 容易誤診,本例應警惕肝病型可能。甲亢時肝功能損害可有肝細胞型和膽汁瘀滯型兩種。如在具有肝損害的基礎上發現患者具有體重明顯下降、多汗、煩躁等甲亢其它表現,應進行甲亢診斷,以防誤診。

3.自身免疫性肝炎:也稱為自身免疫性肝病,是一種特殊類型的慢性肝病。其性別、年齡分布與紅斑狼瘡相似,且常伴有肝外癥狀,甚至可見“狼瘡”現象,因而推測其發病與自身免疫有關。可查自身抗體進一步鑒別。

4.肝源性腹瀉:肝源性腹瀉的發病以肝硬化、肝癌最多見,其臨床表現無特異性,且易誤診。肝源性腹瀉患者肝病癥狀在前,腹瀉癥狀在后,本例腹瀉時間較長,后期才發現肝功能受損,本例腹部B超未見肝臟占位性病變,可能性不大。

5.抗生素相關性腸炎:主要發生于結腸的急性黏膜壞死性炎癥,并覆有偽膜。此病常見于應用抗生素治療之后,故為醫源性并發癥。現已證實是由難辨梭狀芽孢桿菌的毒素引起,病情嚴重者可以致死。本例有發生該病的基礎,但大便性狀不支持。

6.炎癥性腸病:可合并肝功能損害。包括克羅恩病和潰瘍性結腸炎。但本例院前曾做過腸鏡未見異常,可以排除。

7.腸結核:絕大多數繼發于腸外結核病,特別是空洞型肺結核。據統計,25%~50%的肺結核病人可并發腸結核。本例X線未見異常,可能性不大。

8.HIV相關性腸病:不明原因的慢性腹瀉是成人HIV感染的一種臨床標志性疾病。的確,在許多情況下,可能缺乏傳統的HIV感染危險因素,甚至有詳細的性生活史和危險因素評估[3]。但我們不能就此排除隱匿性感染的可能。需要警惕這種可能性的存在。

9.肝豆狀核變性:是先天性銅代謝障礙性疾病。臨床上以肝損害、錐體外系癥狀與角膜色素環(K-F環)等為主要表現。本例除肝功損害外,未見到椎體外系癥狀,肉眼亦未發現K-F環,必要時請眼科會診,裂隙燈下觀察是否有有K-F環。對診斷有幫助。

0.功能性腹瀉:指無任何細菌、病毒感染的腹瀉,一般由胃腸功能過強(胃腸揉動過快)引起,本病是一種表現為不伴腹痛,持續性或復發性解軟便、水樣便的病癥。本例臨床表現類似,但后期出現肝功能損害,不好解釋。

后記

入院后請眼科醫師會診,裂隙燈下未見K-F環。進一步查血清自身抗體:抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗肝可溶性抗原抗體、抗肝細胞溶質抗原-1型、抗肝腎微粒體抗體-1型均陰性,血清蛋白電泳未見異常;甲功結果如下:放射免疫法:TSH<0.006mU/L(參考值0.27-4.20),FT4 42.16pmol/L(參考值3.95-6.80),FT3 96.00pmol/L(參考值12-22),T3 7.65ng/ml(參考值1.31-3.10),T4 220.00ng/ml(參考值66-181)。

診斷:甲狀腺功能亢進癥。給予保肝,按照甲亢常規治療3個月,腹瀉消失,月經規律,量中等。

患者病情并不復雜,病史較長。整個發病過程可以分為兩個階段:

第一個階段為腹瀉階段。很顯然,患者院外的處理以對癥治療為主,由于病因不明,未祛除病因,所以,腹瀉癥狀持續,未收到良好的效果。

第二個階段為肝功能損害階段。病程后期的肝功能損害是疾病的進展還是由于前期用藥影響需要考慮。

對于一個慢性長期腹瀉的患者,從院外的系列檢查來看,似乎炎癥性腸病、腸結核、腸易激綜合征(功能性疾病)、偽膜性腸炎(抗生素相關性腸炎)、HIV腸病可能性較小。本例應考慮全身系統的消化道表現。血生化中血糖正常,初步排除糖尿病;肝豆狀核變性據文獻報道,臨床有腦型、脊髓型與肝性腦脊髓型、骨-肌型以及內臟型與腦-內臟混合型等多種形式,本例雖有肝損害表現,但其它癥狀與體征缺乏,可能性不大;近年來有文獻提到——麥膠性腸病[4]。該病在北美、北歐,澳大利亞發病率較高,國內很少見。男女之比為1∶1.3~2.0,女性多于男性,任何年齡均可發病,發病高峰年齡主要是兒童與青年,但近年來老年人發生本病的人數在增多。對長期腹瀉,體重減輕的病例,應警惕小腸吸收不良的存在,診斷麥膠性腸病首先要與其他腸道器質性疾病,胰腺疾病所致的吸收不良加以鑒別,根據糞脂,胃腸X線檢查,各項小腸吸收試驗醇溶麥膠蛋白等抗體測定,內鏡以及小腸粘膜活組織檢查可初步作出診斷,然后經治療試驗可說明與麥膠有關,才能最后確定診斷。本例糞便檢查未見脂肪球,必要時復查,以防漏診。

甲亢是重點要排除的疾病,近年來發現的不典型甲亢有增多趨勢。應常規進行甲功檢測,以防甲亢誤診誤治。

小結

甲亢是由于甲狀腺合成釋放過多的甲狀腺激素,造成機體代謝亢進和交感神經興奮,引起心悸、出汗、進食和便次增多和體重減少的病癥。典型發病者容易診斷。但臨床表現不典型者,臨床易于誤診。本例以長期腹瀉為首發表現,后期出現肝功能損害癥狀,雖就診多家醫院,由于甲亢癥狀缺乏,圍繞腹瀉癥狀開展檢查,沒有檢查甲狀腺功能,以致誤診誤治,教訓深刻!

甲亢治療有三種方法,抗甲狀腺藥物治療,放射碘治療和手術治療。本例明確診斷后給予抗甲狀腺藥物治療,效果良好,但需要定期復查血常規、肝功及甲狀腺功能,定期復診,以策安全。

[參考文獻]

[1]傅聿明.青年人不典型甲亢38例臨床誤診分析.臨床醫藥實踐,2003年,01: 39-40

[2]吳作艷,王炳元. 甲亢性肝損害. 中國實用內科雜志,2002,(5):311-312

[3]王清圖編譯.不明原因慢性腹瀉一例.好大夫在線

[4]陸麗芬,張晗蕓,潘文勝.麥膠性腸病病例一例及文獻回顧.浙江臨床醫學,2014,16 (11):1802-1803


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